Pacjent z dusznością

Przypadek: Pacjent z dusznością

W oparciu o przedstawiony poniżej przypadek kliniczny, doktor Sara Nikravan
omawia sposób wykorzystania przenośnego systemu ultrasonograficznego
Lumify w procesie diagnostyczno-terapeutycznym u pacjenta z dusznością.

dr Sara Nikravan

Szpital i Kliniki Uniwersytetu w Stanford, Oddział Anestezjologii, Pododdział Opieki Okołooperacyjnej i Medycyny Bólu w Anestezjologii Kardiochirurgicznej i Torakochirurgicznej, Pododdział Medycyny Stanów Krytycznych

Pierwsze badania potwierdzające przydatność ultrasonografii przyłóżkowej (ang. point-of-care ultrasound, POCUS) do oceny niestabilnych hemodynamicznie pacjentów przez lekarzy innej specjalności niż kardiologia, pojawiły sie juz ponad dwadzieścia lat temu. Idei tej sprzyjały szeroka dostepność, efektywność czasowa oraz dokładność diagnostyczna metody POCUS w porównaniu z bardziej inwazyjnymi technikami diagnostycznymi. Efektem dalszych badań walidacyjnych prowadzonych przez kolejne dwadzieścia lat było opracowanie konsensusu przez Amerykańskie Kolegium Lekarzy Chorób Klatki Piersiowej (ang. American College of Chest Physicians, ACCP), Amerykańskie Towarzystwo Echokardiograficzne (ang. American Society of Echocardiography, ASE) oraz Amerykańskie Kolegium Lekarzy Medycyny Ratunkowej (ang. American College of Emergency Physicians, ACEP).¹

Zarówno według ASE, jak i ACEP ukierunkowane przyłóżkowe, przezklatkowe badanie echokardiograficzne (f-TTE) oraz badanie ultrasonograficzne płuc sa wydajnymi narzędziami pozwalajacymi na szybką ocene u pacjentów objawowych, pomagając zawęzić diagnostykę różnicową szeregu objawów, w tym duszności^2,3. W przypadku omówionego poniżej pacjenta zastosowanie przenośnego ultrasonografu Philips Lumify pozwoliło na przeprowadzenie właściwej diagnostyki różnicowej dusznosci oraz szybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia.

69-letni mężczyzna z juz rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, przewlekłą chorobą nerek bez oligurii, cukrzycą insulinozależną oraz przewlekłą niewydolnością serca z frakcja wyrzutową (EF) 25% wtórną do kardiomiopatii niedokrwiennej był leczony w oddziale intensywnej terapii sercowo-naczyniowej po zabiegu pomostowania wieńcowego (pomosty wszczepione do 4 naczyń).

Przebieg pooperacyjny był powikłany ostrą niewydolnością oddechową, ostrą niewydolnością nerek bez oligurii, majaczeniem oraz zapaleniem płuc wywołanym bakterią z rodzaju Pseudomonas. Antybiotykoterapia, forsowanie diurezy oraz podawanie leków inotropowych pozwoliły uzyskać poprawę saturacji krwi tlenem, chociaz wartosci BUN i stężenie kreatyniny pozostawały nadal zdecydowanie podwyższone. Biorąc pod uwagę poprawę stanu klinicznego pacjenta oraz uzyskanie diurezy podczas stosowania leków moczopędnych, rodzina pacjenta niechętnie podchodziła do propozycji rozpoczęcia dializoterapii. Po pomyślnie zakończonej próbie powrotu spontanicznego oddechu pacjenta rozintubowano, a następnie zastosowano tlenoterapię bierną przez „wąsy tlenowe”. Należy zauważyć, że podjęta tydzień wcześniej próba rozintubowania okazała się nieskuteczna z powodu wystąpienia ostrej duszności i hipoksji.

Dwa dni później u pacjenta pojawiła sie gorączka, doszło do nasilenia duszności, któremu towarzyszyło zwiększone zapotrzebowanie na tlen. Stan pacjenta nie pozwalał na odstawienie leków inotropowych ani wazopresyjnych. Ze wzgledu na podejrzenie wstrząsu septycznego pacjentowi podano w ciagu nocy w sumie 500 ml krystaloidów. Stężenie kwasu mlekowego w krwi pełnej powróciło do wartosci 1,6, natomiast stężenie kreatyniny wzrosło z 5,8 do 6,11. Obserwowano również narastanie gorączki i nasilenie dusznosci. Ponownie pobrano materiał do badań mikrobiologicznych, rozszerzono antybiotykoterapię, a z powodu ostrej niewydolności oddechowej rozpoczęto nieinwazyjne wspomaganie wentylacji z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych.

Oczekując na wyniki badań laboratoryjnych oraz badania radiologicznego klatki piersiowej przeprowadzono przyłóżkowo trzypunktowe badanie typu POCUS (f-TTE, ocena zapadalności żyły głównej dolnej oraz ultrasonografia płuc), które miało pomóc ustalić etiologie duszności. Dodatkowe informacje uzyskane w ciagu kilku minut dzięki ultrasonograficznej ocenie serca, podżebrowego odcinka żyły głównej dolnej oraz płuc pozwoliły stwierdzić, że przyczyną niewydolności oddechowej i hipoksji było zaostrzenie przewlekłej, zastoinowej niewydolności serca oraz nagły obrzęk płuc.

Badanie ultrasonograficzne wykazało pogorszenie funkcji skurczowej lewej komory bez swieżej czy ciężkiej patologii zastawkowej, poszerzoną, niepoddajacą się uciskowi żyłę główną dolną oraz obecnosc licznych linii B (więcej po stronie lewej).

125.0 KB

Projekcja koniuszkowa 4-komorowa

136.0 KB

Obraz lewego płuca

126.0 KB

Projekcja M – objaw ślizgania opłucnej

127.0 KB

Projekcja przymostkowa w osi długiej

115.0 KB

Żyła główna dolna

139.0 KB

Obraz prawego płuca

Biorąc pod uwage wystepująca u pacjenta niewydolność nerek oraz spodziewając się ograniczonej odpowiedzi na farmakologiczne forsowanie diurezy, rozpoczęto przygotowania do pilnego zaintubowania pacjenta. Poza tym zwiekszono dawki leków inotropowych, podano leki moczopędne w celu zwiększenia diurezy oraz wezwano rodzinę, aby omówić opcje terapeutyczne, w tym prawdopodobną potrzebę wdrożenia dializoterapii. W trakcie przygotowań do zaintubowania pacjenta uzyskano wynik badania radiologicznego potwierdząjacy rozpoznanie obrzęku płuc.

Do tego czasu pacjent otrzymał już jednak duże dawki leków moczopędnych, zwiekszono dawki leków inotropowych, a ze względu na gorączke przygotowano zestaw do przyłóżkokowej bronchoskopii w celu oceny swiatła oskrzeli po intubacji oraz powiadomiono jego rodzinę.

Wpływ na obraz kliniczny

Wykonanie badania typu POCUS przy użyciu niewielkiego i wyjatkowo przenośnego urządzenia pozwoliło w wygodny i szybki sposób ocenić stan pacjenta, przeprowadzić diagnostykę róznicową i wdrożyć odpowiednie leczenie u pacjenta ze złożonym problemem diagnostyczno-terapeutycznym. Ponowne badanie radiologiczne klatki piersiowej wykonane zaledwie godzinę po zaintubowaniu wykazało znaczne zmniejszenie nasilenia radiologicznych cech obrzęku płuc.

106.0 KB

RTG klatki piersiowej przed intubacją: widoczne cechy rozlanego
obustronnego pęchęrzykowego i sródmiąższowego obrzęku
płuc.

RTG klatki piersiowej wykonane godzine po intubacji

113.0 KB

RTG klatki piersiowej wykonane godzinę po intubacji, po rozpoczęciu forsowania diurezy, zwiększeniu dawek leków inotropowych i wentylacji z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych.

Dyskusja

Określenie przyczyny niewydolności oddechowej u ciężko chorego pacjenta może stanowić duże wyzwanie. Trzypunktowe badanie typu POCUS (f-TTE, ocena zapadalności żyły głównej dolnej i ultrasonografia płuc), jakie wykonano w omawianym przypadku, znajduje uzasadnienie w takiej populacji pacjentów, gdyz może zwiększyć dokładność diagnostyczną, skracając czas do rozpoznania, zwłaszcza w przypadku pacjentów z ostrą dekompensacją układu krązenia⁴. Co więcej, wykorzystanie małych, przenośnych urządzeń jest wygodne, gdyż są one szybko gotowe do użycia i nie zajmują dużo miejsca. Jest to szczególnie istotne w przypadku pacjentów wymagających jednoczesnych działań ze strony wielu osób, co związane jest z ostrym charakterem schorzenia, któremu może towarzyszyć gwałtowna dalsza dekompensacja.

*W oparciu o przedstawione przypadki kliniczne nie można przewidywać wyników w innych sytuacjach klinicznych.
Wyniki uzyskane w innych przypadkach mogą sie róznić.

Piśmiennictwo
1. Deutschaman, C.S., and Neligan, P.J., 2016, Evidence-Based Practice of Critical Care, 2nd Edition, Elsevier, Inc., Philadelphia, PA, 88 - 91 p.
2. Manasia, A. R. i wsp. Feasibility and potential clinical utility of goal-directed transthoracic echocardiography performed by noncardiologist intensivists using a small hand-carried device (SonoHeart) in critically ill patients. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 19, 155–159 (2005).
3. Labovitz, A. J. i wsp. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J. Am. Soc. Echocardiogr. O . Publ. Am. Soc. Echocardiogr. 23, 1225–1230 (2010).
4. Mantuani, D., Frazee, B. W., Fahimi, J. & Nagdev, A. Point-of-Care Multi-Organ Ultrasound Improves Diagnostic Accuracy in Adults Presenting to the Emergency Department with Acute Dyspnea. West. J. Emerg. Med. 17, 46–53 (2016).

Philips Lumify
Przypadek kliniczny

Zapisz się do newslettera i otrzymuj więcej treści edukacyjnych

Oczekiwania

Dane kontaktowe

Firma/Placówka