Philips Lumify
Artykuł

Zapisz się do newslettera i otrzymuj więcej treści edukacyjnych

Ultrasonografia point-of-care w medycynie rodzinnej

Paul Bornemann, MD, University of South Carolina School of Medicine, Kolumbia, Karolina Południowa, USA

Tyler Barreto, MD, University of Texas Health San Antonio, San Antonio, Teksas, USA

Termin „ultrasonografia point-of-care (POCUS)” odnosi się do ograniczonych protokołów badania ultrasonograficznego przeprowadzanego przy łóżku pacjenta przez klinicystę w celu oceny wielu schorzeń, takich jak tętniak aorty i wysięk w jamie opłucnej. Te protokoły, które lekarz może wykonać po stosunkowo krótkim okresie szkolenia, zwykle odpowiadają na konkretne pytanie (Tabela 1), co pozwala ukierunkować leczenie. Tym różnią się one od konsultacyjnych, pełnych czyli formalnych badań ultrasonograficznych, które wykonywane są przez techników ultrasonografii, a interpretowane przez radiologów po wieloletnim szkoleniu w odczytywaniu wyników ultrasonografii. POCUS z kolei jest jednym z narzędzi lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Po raz pierwszy zostało ono wprowadzone przez lekarzy pomocy doraźnej, ale wraz z postępem technologicznym umożliwiającym konstrukcję mniejszych, tańszych, „kieszonkowych” ultrasonografów, metoda POCUS jest coraz bardziej dostępna dla lekarzy rodzinnych. Przeprowadzono badanie wykonalności dotyczące stosowania badań POCUS przez rezydentów i specjalistów medycyny rodzinnej, których wyposażono w przenośne ultrasonografy i którym zapewniono w sumie 16 godzin szkoleń. Badanie to wykazało, że jego uczestnicy uznali, że metoda jest łatwa do nauczenia, poprawia wydajność i dokładność diagnostyki, a pacjenci są usatysfakcjonowani.1 86% uczestników badania zgodziło się lub zdecydowanie zgodziło się ze stwierdzeniem, że będą nadal wykorzystywać ultrasonografię POCUS w swojej codziennej praktyce.¹

Pojawia się coraz więcej dowodów wskazujących na to, że ultrasonografia POCUS może przyczynić się do obniżenia kosztów opieki, a jednocześnie do poprawy dostępu pacjentów do opieki medycznej oraz do poprawy ich bezpieczeństwa. Ultrasonografia POCUS może obniżyć bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej, służąc jako narzędzie wstępnej selekcji, umożliwiające ustalenie, którzy pacjenci wymagają bardziej zaawansowanych technik obrazowania, tym samym ograniczając wykorzystanie droższych badań. Badanie porównujące ultrasonografię i tomografię komputerową w ocenie pacjentów z podejrzeniem kamicy nerkowej w oddziale pomocy doraźnej wykazało, że wstępne badanie metodą POCUS umożliwiało obniżenie liczby badań metodą tomografii komputerowej o 59% bez jakichkolwiek zmian wyników.²Badanie danych Medicare dotyczących obrazowania metodą rezonansu magnetycznego przeprowadzone 2008 roku wykazało, że w 45% przypadków rozpoznanie wstępne można było postawić na podstawie badania ultrasonograficznego.³

Mają tu również znaczenie późniejsze koszty powikłań. W badaniu ultrasonograficznym nie stosuje się promieniowania, nie są też znane bezpośrednie działania niepożądane tej metody. Wykazano także, że częste zabiegi, takie jak dostęp żylny, torakocenteza czy artrocenteza charakteryzują się niższymi wskaźnikami powikłań, jeżeli wykonywane pod kontrolą ultrasonografii.^4-6

Oprócz zapewnienia lepszej efektywności kosztów, badanie POCUS w wielu sytuacjach przewyższa badanie przedmiotowe i przeglądowe badanie radiologiczne. Posługując się metodą POCUS, lekarze ogólni oceniają czynność skurczową lewej komory serca z taką samą dokładnością jak kardiolodzy, a nawet studenci medycyny mogą poprawić trafność swoich diagnoz z 50% do 75%.^7,8 Metoda POCUS przewyższa badanie przedmiotowe w różnicowaniu ropnia od zapalenia tkanki łącznej (cellulitis), zmieniając postępowanie w 14% do 56% przypadków.⁹ Ultrasonografia POCUS przewyższa badanie przedmiotowe i badanie radiologiczne klatki piersiowej w diagnostyce wielu zaburzeń pulmonologicznych, w tym wysięku w opłucnej, obrzęku płuc, zapalenia płuc i odmy opłucnowej.^10-15

POCUS w podstawowej opiece medycznej jest fakt, że przyspiesza ona i zwiększa dostęp do obrazowania. Na przykład badanie przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej metodą POCUS charakteryzuje się czułością wynoszącą 99% do 100% w porównaniu do radiologicznych badań przesiewowych, a jego wykonanie zajmuje mniej niż cztery minuty.^16,17 Ocena kończyn dolnych pod kątem zakrzepicy żył głębokich metodą POCUS charakteryzuje się czułością wynoszącą 95% i swoistością wynoszącą 96% w porównaniu do radiologicznych badań przesiewowych i również może być wykonane w czasie krótszym niż cztery minuty.^18,19

Ze względu na korzyści z różnych zastosowań ultrasonografii POCUS, wzrasta zainteresowanie jej stosowaniem w gabinecie lekarza rodzinnego. Na podstawie ankiety przeprowadzonej wśród dyrektorów programów szkolenia rezydentów przeprowadzonej w 2014 r. stwierdzono, że tylko 2% tych programów zawierało formalny plan szkolenia w zakresie ultrasonografii POCUS, ale 29% respondentów odpowiedziało, że rozpoczęli takie szkolenia w poprzednim roku, a 11% – że są w trakcie wdrażania tego szkolenia.²⁰ W roku 2016 Kongres Delegatów Amerykańskiej Akademii Lekarzy Rodzinnych (American Academy of Family Physicians; AAFP) podjął uchwałę nawołującą do włączenia ultrasonografii POCUS do wszystkich programów kształcenia rezydentów specjalizujących się w medycynie rodzinnej oraz do poszerzenia przez AAFP oferty ciągłej edukacji medycznej obejmującej szkolenia w ultrasonografii POCUS.²¹ Od tamtej pory AAFP opracowała wytyczne dotyczące programu szkolenia w zakresie ultrasonografii POCUS dla uczelni medycznych.²² Źródła dodatkowych informacji dotyczących edukacji w zakresie ultrasonografii POCUS i wdrażania tej metody podano w Tabeli 2.

Pytania, na które może odpowiedzieć ultrasonografia POCUS w zakresie medycyny rodzinnej

Zastosowanie	Pytanie, na które można odpowiedzieć „tak” lub „nie”
Badanie przesiewowe w kierunku tętniaka aorty	Czy stwierdza się tętniaka aorty?
Serce	Czy widoczne są zaburzenia czynności skurczowej lewej komory? Czy stwierdza się przerost lewej komory? Czy widoczny jest wysięk w osierdziu? Czy u pacjenta nadal stwierdza się przeciążenie płynami?
Zakrzepica żył głębokich	Czy stwierdza się zakrzepicę żył głębokich?
Wątroba i drogi żółciowe	Czy stwierdza się kamicę pęcherzyka żółciowego? Czy stwierdza się zapalenie pęcherzyka żółciowego? Czy stwierdza się hepatosplenomegalię? Czy uwidoczniono stłuszczenie wątroby? Czy stwierdza się wodobrzusze?
Układ mięśniowo-szkieletowy	Czy widoczne jest złamanie? Czy stwierdza się zmiany patologiczne w zakresie więzadeł lub ścięgien? Czy widoczny jest wysięk w stawie? Czy nerw pośrodkowy jest poszerzony, co sugeruje zespół cieśni nadgarstka?
Położnictwo	Czy stwierdzono ciążę wewnątrzmaciczną? Jak ułożony jest płód? Czy widoczna jest czynność serca płodu? Jaki jest wiek ciąży?
Okulistyka	Czy doszło do odwarstwienia siatkówki? Czy wystąpił krwotok do ciała szklistego? Czy nerw wzrokowy jest poszerzony, co sugeruje podwyższone ciśnienie śródczaszkowe?
Zabiegi pod kontrolą USG	Czy igła/cewnik/rurka dotchawicza znajduje się we właściwym miejscu?
Układ oddechowy	Czy widoczne są cechy odmy opłucnowej? Czy występują cechy zapalenia płuc? Czy stwierdzono wysięk w opłucnej? Czy występują cechy obrzęku płuc?
Zakażenia skóry i tkanek miękkich	Czy stwierdzono obecność ropnia?
Tarczyca	Czy uwidoczniono zmianę ogniskową w tarczycy?
Badanie urologiczne	Czy uwidoczniono wodonercze lub cechy kamicy nerkowej? Jaka jest objętość moczu zalegającego w pęcherzu moczowym po mikcji?

Uwaga: Nie jest to wyczerpująca lista. Prowadzone są badania, których celem jest znalezienie nowych zastosowań ultrasonografii POCUS wraz z jej rosnącą popularnością.

Zasoby edukacyjne i wdrożeniowe ultrasonografii point-of-care

Źródło
Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych (American Academy of Family Physicians, AAFP) Członkowska grupa tematyczna https://www.aafp.org/membership/involve/mig/ultrasound.html Wytyczne dotyczące programu szkolenia https://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/medical_education_residency/program_directors/Reprint290D_POCUS.pdf
Amerykańskie Kolegium Lekarzy Medycyny Ratunkowej (American College of Emergency Physicians) Informacje dotyczące rozwoju programów, wytyczne edukacyjne, informacje dotyczące kodowania oraz dodatkowe źródła informacji https://www.acep.org/by-medical-focus/ultrasound

Piśmiennictwo:
1. Bornemann P, Bornemann G. Military family physicians’ perceptions of a pocket point-of-care ultrasound device in clinical practice Mil Med 2014;179(12) 1474-1477
2. Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis N Engl J Med 2014;371(12) 1100-1110
3. Parker L, Nazarian LN, Carrino JA, et al. Musculoskeletal imaging: Medicare use, costs, and potential for cost substitution. J Am Coll Radiol. 2008;5(3):182-188.
4 Calvert N, Hind D, McWilliams RG, Thomas SM, Beverley C, Davidson A. The effectiveness and cost-effectiveness of ultrasound locating devices for central venous access: a systematic review and economic evaluation. Health Tech- nol Assess 20037(12) 1-84
5. Gordon CE, Feller-Kopman D, Balk EM, Smetana GW. Pneumothorax following thoracentesis: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2010;170(4):332-339.
6. Sibbitt WL Jr., Band PA, Kettwich LG, Chavez-Chiang NR, Delea SL, Bankhurst AD. A randomized controlled trial evaluating the cost-effectiveness of sonographic guidance for intra-articular injection of the osteoarthritic knee. J Clin Rheumatol. 2011;17(8):409-415.
7. Panoulas VF, Daigeler AL, Malaweera AS, et al. Pocket-size hand-held cardiac ultrasound as an adjunct to clinical examination in the hands of medical students and junior doctors. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 201374(4): 323-330.
8. Mjolstad OC, Snare SR, Folkvord L, et al. Assessment of left ventricular function by GPs using pocket-sized ultrasound. Fam Pract. 2012;29(5):534-540.
9. Barbic D, Chenkin J, Cho DD, Jelic T, Scheuermeyer FX. In patients presenting to the emergency department with skin and soft tissue infections what is the diagnostic accuracy of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of abscess compared to the current standard of care? A systematic review and meta-analysis [published correction appears in BMJ Open 2017;7(9) e013688corr1] BMJ Open 2017;7(1) e013688
10. Yousefifard M, Baikpour M, Ghelichkhani P, et al Screening performance characteristic of ultrasonography and radiography in detection of pleural effusion: a meta-analysis. Emerg (Tehran) 2016;4(1) 1-10
11 Pereda MA, Chavez MA, Hooper-Miele CC, et al Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children: a meta-analysis. Pediatrics. 2015735(4)714-722.
12 Xia Y, Ying Y, Wang S, Li W, Shen H Effectiveness of lung ultrasonography for diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis. 2016; 8(10):2822-2831.
13. Filopei J, Siedenburg H, Rattner P, Fukaya E, Kory P. Impact of pocket ultrasound use by internal medicine housestaff in the diagnosis of dyspnea. J Hosp Med. 20147(9): 594-597.
14. Martindale JL, Wakai A, Collins SP, et al. Diagnosing acute heart failure in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 201673(3): 223-242.
15. Noble VE. Think ultrasound when evaluating for pneumothorax. J Ultrasound Med. 2012;31(3):501-504.
16. Blois B. Office-based ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm. Can Fam Physician. 2012;58(3):e172-e178.
17. Rubano E, Mehta N, Caputo W, Paladino L, Sinert R. Systematic review: emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm. Acad Emerg Med. 2013;20(2):128-138.
18 Blaivas M, Lambert MJ, Harwood RA, Wood JP, Konicki J Lower-extremity Doppler for deep venous thrombosis- can emergency physicians be accurate and fast? Acad Emerg Med. 2000;7(2):120-126.
19. Burnside PR, Brown MD, Kline JA. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Acad Emerg Med. 2008;15(6):493-498.
20. Hall JW, Holman H, Bornemann P, et al. Point of care ultrasound in family medicine residency programs: a CERA study Fam Med 2015;47(9) 706-711
21. American Academy of Family Physicians. Resolution no. 602 (New York E) - increase point of care ultrasound (POCUS) education in family medicine. https://www.aafp.org/about/governance/congress-delegates/2016/resolutions/new york-e.mem.html. Accessed September 29, 2017.
22. American Academy of Family Physicians. Family medicine residency curriculum guidelines. Point of care ultrasound. https://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/medical_ education_residency/program_directors/Reprint290D_ POCUS.pdf. Dostęp: 22 stycznia 2018 r.

Zapisz się do newslettera i otrzymuj więcej treści edukacyjnych

Zapisz się

Philips Lumify
Artykuł

Zapisz się do newslettera i otrzymuj więcej treści edukacyjnych

Informacje kontaktowe

Dane kontaktowe

Firma/Placówka

Ultrasonografia point-of-care w medycynie rodzinnej

Paul Bornemann, MD, University of South Carolina School of Medicine, Kolumbia, Karolina Południowa, USA

Tyler Barreto, MD, University of Texas Health San Antonio, San Antonio, Teksas, USA

Pytania, na które może odpowiedzieć ultrasonografia POCUS w zakresie medycyny rodzinnej

Zasoby edukacyjne i wdrożeniowe ultrasonografii point-of-care

Zapisz się do newslettera i otrzymuj więcej treści edukacyjnych

Philips Lumify Artykuł

Zapisz się do newslettera i otrzymuj więcej treści edukacyjnych

Informacje kontaktowe

Dane kontaktowe

Firma/Placówka

Ultrasonografia point-of-care w medycynie rodzinnej

Paul Bornemann, MD, University of South Carolina School of Medicine, Kolumbia, Karolina Południowa, USA Tyler Barreto, MD, University of Texas Health San Antonio, San Antonio, Teksas, USA

Pytania, na które może odpowiedzieć ultrasonografia POCUS w zakresie medycyny rodzinnej

Zasoby edukacyjne i wdrożeniowe ultrasonografii point-of-care

Zapisz się do newslettera i otrzymuj więcej treści edukacyjnych

Philips Lumify
Artykuł

Paul Bornemann, MD, University of South Carolina School of Medicine, Kolumbia, Karolina Południowa, USA

Tyler Barreto, MD, University of Texas Health San Antonio, San Antonio, Teksas, USA